当院では、オンラインにて実施しております「医師による相談（自費）（初回）」のご利用に際しまして、同意書のご記載をお願いしております。

　「医師による相談（自費）（初回）」をご利用になる方は、下記同意書をダウンロード後、必要事項をご記入いただき、
　ご利用当日までにCLINICS内にアップロードいただきますよう、お願い申し上げます。

【自費オンライン診療に関する説明と同意書】

※同意書は初回のみお願いしております。
　2回目以降、ご記載いただく必要はございません。

※オンライン保険再診に関しましては、別様式の同意書をご用意しております。
　詳細はスタッフにお問い合わせください。